Diagnóstico y tratamiento del ronquido y la apnea en los niños.

Amigdalas, adenoides (carnes crecidas).

Valorando el problema con un test de sueño.

Tabla de signos y síntomas de hipertrofia adenoamigdalina.

Opciones de tratamiento sin cirugía.

Cirugía de amigdalas.

Amigdalas, adenoides (carnes crecidas).

Tamaño de las amígdalas

A mayor sea el tamaño de las amígdalas, más probable es que generen problemas como infecciones reiteradas, ronquidos y apnea de sueño. Para saber que tan grandes son las clasificamos en grados. En la figura apreciamos el grado I, amígdalas están dentro de la fosa lateral y los pilares posteriores; grado II, amígdalas ocupan 25% de la orofaringe; grado III, amígdalas ocupan 50% de la orofaringe, y grado IV, amígdalas ocupan al menos el 75% de la orofaringe y casi se reúnen en la línea media. Estos tejidos son parte del sistema linfoide. Cuando está bien indicada, su extirpación mejora el sueño y consecuentemente las defensas, reduce las infecciones entre otros beneficios.

Hipertrofia adenoidea.

Las adenoides son un tejido normal que está detrás de la nariz, que tiene una función inmunitaria, similar a los ganglios linfáticos o las amígdalas. Las infecciones reiteradas generan el aumento de este tejido que puede obstruir parcialmente la respiración nasal y alterar también la respiracion durante el sueño (apneas). Arriba se ve una radiografía de cávum donde se aprecia un buen pasaje de aire por la nariz (adenoides de tamaño normal). La radiografía no es el mejor método para evaluar si este tejido está agrandado. La nasofibroscopía en mucho más confiable para el diagnóstico porque puede evaluar otros problemas también como los cornetes hipertróficos, pólipos nasales tumores etc. Entre los problemas que pueden generar las adenoides agrandadas están la dificultado para respirar por la nariz, lo que genera respiración bucal, cambios en la forma del paladar, la arquitectura craneofacial, apnea de sueño y problemas auditivos (otopatía serosa) entre otros trastornos. En función del porcentaje que ocupan del espacio en la región posterior de la naríz (coana) se clasifican en hipertrofia adenoidea grado 1 (ocupa menos del 25% de la luz) grado 2 (25 a 50%) grado 3 (50 a 75%) grado 4 (75 al 100% del espacio).

Cornetes vs adenoides.

La hipertrofia de cornetes nasales en los niños y jóvenes causa síntomas similares a la hipertrofia de adenoides. La mejor manera de diferenciar entre ambos es la fibroscopia, un estudio donde se introduce una fibra óptica dentro de la nariz que permite determinar si el origen del problema son los cornetes hipertróficos, adenoides, pólipos nasales o incluso tumores.

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Cambios craneo-faciales.

Algunas de las características craneofaciales que se observan en niños que son respiradores bucales debido a la hipertrofia de adenoides incluyen:
Paladar ojival: La respiración bucal constante puede afectar el crecimiento del paladar, lo que puede resultar en un paladar más estrecho y alto, conocido como paladar ojival.
Maloclusión dental: La presión constante de respirar por la boca puede afectar la posición de los dientes y la mandíbula, lo que a su vez puede causar maloclusión dental o problemas de mordida.
Rostro alargado y estrecho: La falta de desarrollo adecuado de los senos paranasales debido a la respiración bucal puede hacer que el rostro parezca alargado y estrecho.
Otras anomalías faciales: Además de los cambios mencionados, la respiración bucal crónica también puede estar asociada con otras anomalías faciales como labios secos y agrietados, ojeras pronunciadas y un mentón débil.

Problemas auditivos.

La hipertrofia adenoidea puede generar problemas auditivos crónicos (otopatía serosa) y otitis medias agudas reiteradas. Eso hace que el niño tenga mala audición (hipoacusia conductiva). La cirugía de adenoides y la colocación de tubos de ventilación timpánica suele resolver este problema. Es importante conocer más sobre este problema antes de decidir una cirugía.

imagen de fonoaudiologa atendiendo a paciente

Problemas en el habla.

Existe una gran incidencia entre los niños de problemas con el lenguaje. Niños que hablan mal o hablan poco en relación a su edad. En algunos casos estos problemas pueden relacionarse a problemas auditivos pero en muchos otros no. Los especialistas en fonoaudiologia se encargan del tratamiento y evaluación por trastornos en el habla y el lenguaje presenciales y online. Contáctenos y acceda al consultorio online con una terapeuta del lenguaje desde cualquier parte de Argentina o el mundo.

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imagen de niño con cartel de en relación al DDH

TDAH y Apnea del Sueño.

El TDAH o trastorno de déficit de atención e hiperactiviad y la apnea del sueño son dos condiciones que pueden presentar síntomas similares en los niños, lo que puede dificultar su diagnóstico adecuado. Algunos de estos síntomas compartidos incluyen:
Problemas de atención: Tanto los niños con TDAH como aquellos con apnea del sueño pueden tener dificultades para mantener la atención y concentrarse en las tareas.
Hiperactividad: La hiperactividad es otro síntoma común tanto en el TDAH como en la apnea del sueño. Los niños con apnea del sueño a menudo muestran hiperactividad durante el día debido a la falta de sueño reparador durante la noche.
Irritabilidad: La irritabilidad es un síntoma que puede estar presente tanto en niños con TDAH como en aquellos con apnea del sueño. La falta de sueño puede causar cambios de humor y dificultades emocionales en ambos grupos.
Problemas de aprendizaje: Los niños con TDAH y aquellos con apnea del sueño pueden experimentar dificultades en el rendimiento académico debido a problemas de atención y concentración.
A pesar de estas similitudes, es crucial reconocer que el TDAH y la apnea del sueño son condiciones diferentes con causas y tratamientos distintos. La apnea del sueño ocurre cuando las vías respiratorias se bloquean parcial o completamente durante el sueño, lo que provoca interrupciones en la respiración y una disminución en los niveles de oxígeno en la sangre. Esto puede llevar a despertares frecuentes durante la noche y a un sueño de mala calidad.
Los síntomas del TDAH, por otro lado, están relacionados con desafíos en la regulación de la atención, la impulsividad y la hiperactividad, y no están directamente relacionados con problemas respiratorios durante el sueño. Sin embargo, la falta de sueño de calidad debido a la apnea del sueño puede exacerbar los síntomas del TDAH y dificultar su manejo.
En resumen, aunque el TDAH y la apnea del sueño pueden compartir algunos síntomas, es importante buscar una evaluación médica adecuada para determinar el diagnóstico correcto y recibir el tratamiento apropiado para cada condición.

niño escribiendo en una hoja de exámenes

Apneas y problemas escolares.

Varios estudios han investigado los efectos de la apnea del sueño en el funcionamiento cognitivo de los niños. Uno de los aspectos cognitivos más afectados es la atención. La falta de sueño de calidad debido a la apnea puede llevar a dificultades para mantener la atención y concentrarse en las tareas diarias. Esto puede manifestarse en problemas académicos, menor rendimiento escolar y dificultades en la memoria de trabajo. Además, la apnea del sueño en los niños también se ha relacionado con el deterioro de las funciones ejecutivas. Las funciones ejecutivas son habilidades cognitivas superiores que nos permiten planificar, organizar, inhibir respuestas automáticas y regular nuestro comportamiento. Estas habilidades son fundamentales para el aprendizaje y el desarrollo adecuado de los niños. La falta de oxigenación adecuada durante el sueño debido a la apnea puede afectar negativamente el desarrollo y funcionamiento de estas funciones ejecutivas. A mayor gravedad de la apnea, mayores dificultades cognitivas (ver cita).

Apnea de sueño, inmunidad y salud.

Si bien las amígdalas y adenoides son estructuras que forman parte del sistema de defensas del organismo, en alguna situaciones (infecciones) incrementan su tamaño y pueden generar una obstrucción respiratoria durante el sueño o apnea de sueño. La apnea de sueño afecta en forma significativa la calidad del sueño por lo que deteriora las defensas del organismo, la salud general y el sistema inmune. Dormir bien es tan importante para las defensas y la salud del organismo como estar bien alimentado. Es por eso que en los casos de apneas de sueño muchos niños experimentan menos infecciones y mejor salud general. Suele mejorar el crecimiento en peso y talla, las funciones cognitivas entre muchas otras variables. Mientras más severa es la apnea mayor puede ser el beneficio de la cirugía. (ver cita).

foto de niño en la cama mojada por enuresis

Enuresis (pis en la cama).

La enuresis o hacerse pis en la cama, es un síntoma que puede deberse a diferentes factores, entre ellos la apnea de sueño. Si el niño ronca intensamente al dormir y moja la cama debemos descartar apnea de sueño. Un simple estudio domiciliario puede confirmar el diagnóstico. El tratamiento de la apnea de sueño, mediante cirugía (adenoamigdalectomía) puede mejorar e incluso solucionar por completo este problema, además de los demás síntomas producidos por la apnea de sueño como hiperactividad, problemas de atención, retardos en el crecimiento, problemas cognitivos, infecciones frecuentes de vías respiratorias, disminución de audición, entre otros problemas (ver cita)

Casos severos. Síndrome de Pickwick.

Con el término síndrome de Pickwick, y como referencia el caso particular del niño gordito "FAT JOE", personaje secundario del libro de Charles Dickens en la novela por entregas “The posthumous Papers of the Pickwick Club”(1837), Burwell, Robin y cols describieron en 1956 las complicaciones respiratorias que se asocian a la obesidad severa. Los síntomas cardinales de este síndrome son obesidad considerable, sedentarismo y somnolencia diurna excesiva. Suele asociarse a apneas obstructivas del sueño severa y dificultad para eliminar el CO2 del organismo. En la mayoría de los casos puede corregirse con un equipo C-PAP (que elimina las apneas obstructivas) y la dieta keto (para reducir la producción de CO2 y el sobrepeso). Si no es tratado puede generar complicaciones cardíacas y neurológicas graves (ver cita).

Cirugía. Riesgos y beneficios.

La hipertrofia de amígdalas y adenoides es muchas veces causante de serios trastornos que usted puede revisar en la tabla al final de esta página. La cirugía es uno de los tratamientos para este problema. Usted debe interiorizarse sobre los riesgos y beneficios de la cirugía. Puede acceder a nuestra sección cirugías y ver la información sobre estos riesgos y beneficios, además de las recomendaciones pre y postquirúrgicas. También hemos preparado esta pequeña charla en relación a los riesgos y beneficios de la adenoamigdalectomia.

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Valorando el problema con un test de sueño.

El test de sueño.

La apnea del sueño es un trastorno respiratorio común que afecta a niños de diferentes edades. Se caracteriza por interrupciones temporales y repetitivas de la respiración durante el sueño, lo que puede tener efectos adversos en diversos aspectos de la salud infantil. Uno de los ámbitos más afectados por la apnea del sueño en los niños es el cognitivo. Muchos niños son traídos a la consulta porque roncan intensamente. Lo cierto es que la mayor parte de los niños roncadores no tienen apneas nocturnas significativa, solo roncan. En esos niños la cirugía no aporta muchos beneficios. Un simple estudio de una noche (oximetria nocturna), puede diferenciar a los niños que roncan de los que tienen apneas de sueño significativas. Esto nos permite valorar que tan util puede ser la cirugía en mejorar la calidad de sueño en cada caso y decidir con mas información cuando operar (o no operar) a un niño de amígdalas y adenoides.

Oximetria normal.

Muchos niños roncan y el problema es solo eso o tienen un grado de apnea de sueño leve. Su ronquido no representa un problema importante para su salud ni para su sueño. En estas circunstancias la cirugía no aporta muchos beneficios en relación al sueño. Si la calidad de vida del niño es buena, podemos evitar una cirugía que no está exenta de riesgos. Por ese motivo es tan útil el test de sueño. Observe arriba la saturación de oxigeno normal.

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Apnea severa.

El registro nocturno de la oximetria es importante para el diagnóstico. En la medida que el problema obstructivo causado por las amígdalas y adenoides afecta la saturación de oxígeno nocturna, el sueño se ve comprometido en más medida y la cirugía puede representar un beneficio mayor. En el test de sueño arriba se observa un mayor numero y profundidad de desaturaciones nocturnas.

Casos muy severos.

Cuando la apnea de sueño es muy severa, la repercusión en el sueño es máxima. Estos niños ven muy afectada en su calidad de vida y el tratamiento puede representar un cambio radical. El sueño tan afectado que no cumple con su importante función. Imagine dormir dos o tres horas por noche durante meses o años. Su capacidad de atención, su humor, memoria y su calidad de vida en general se verá muy afectada. Hasta puede repercutir en la salud cardiovascular (corazón pulmonar).

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Tabla de signos y síntomas de hipertrofia adenoamigdalina.

Signo o síntoma	Causa
Nariz permantemente bloqueada	Hipertrofia adenoidea
Respiracion bucal diurna o nocturna	Hipertrofia adenoidea
Paladar ojival. Mala oclusión dental.	Hipertrofia adenoidea
Hipoacusia-otitis	Hipertrofia adenoidea
Sinusitis reiteradas	Hipertrofia adenoidea
Dificultades para tragar	Hipertrofia amigdalina
Nauseas y vómitos reiterados	Hipertrofia amigdalina
Amigdalitis reiteradas	Hipertrofia amigdalina
Mal aliento	Hipertrofia amígdala-adenoides
Apnea de sueño	Hipertrofia amígdala-adenoides
Ronquido intenso nocturno	Hipertrofia amígdala-adenoides
Crecimiento lento o bajo en peso y talla	Apnea de sueño
Problemas cognitivos (aprendizaje, conducta)	Apnea de sueño
Más crisis convulsivas en epilépticos	Apnea de sueño
Enuresis	Apnea de sueño
Hablar o caminar dormido	Apnea de sueño
Dificultades en la concentración	Apnea de sueño
Síntomas símil deficit atención hiperactividad	Apnea de sueño
Humor irritable, inestable	Apnea de sueño
Somnolencia excesiva	Apnea de sueño (severa)
Cefaleas matutinas	Apnea de sueño (severa)
Hipertrofia ventricular derecha	Apnea de sueño (severa)

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Opciones de tratamiento sin cirugía.

Tratamientos sin cirugía.

Si bien existen casos donde la cirugía parece ser la mejor opción, siempre es recomendable intentar al menos por unos pocos meses un adecuado tratamiento con medicamentos o dieta. En muchos casos existen infecciones que pueden resolverse y mejorar los síntomas por los que se consulta (sinusitis, adenoiditis). También algunos cambios en el estilo de vida pueden generar resultados comparables a la cirugía en algunos pacientes, como por ejemplo el descenso de peso, cambios en la dieta, mejoras en la microbiota intestinal, etc. Todas las recomendaciones destinadas a mejorar la respiración nasal y reducir la inflamación general son aplicables a los niños con hipertrofia adenoamigdalina. Si no se puede resolver completamente el problema, al menos el paciente enfentará la cirugía en muchas mejores condiciones nutricionales y metabólicas.

C-PAP.

Más del 60% de los niños con sobrepeso sufren apnea de sueño. Si bien la cirugía de amígdalas y adenoides puede resolver el problema en muchos casos, un 50% de los niños obesos pueden persistir con ronquidos y apneas de sueño luego de la cirugía. Esto es muchas veces porque la grasa acumulada en la lengua y el cuello es la causante de la obstrucción. El C-PAP es una indicación válida para estos pacientes junto con cambios en la nutrición y el estilo de vida. Por eso es importante estudiar el sueño de los niños que continúan roncando luego de la cirugía de amígdalas y adenoides para descartar la persistencia del problema y considerar el uso de C-PAP con orientación nutricional en estos casos en lugar de la cirugía. Se puede considerar también en uso del C-PAP en casos de niños cuando de busca evitar la cirugía por cualquier otro motivo (Ver cita).

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Cirugía de amígdalas.

imagen de amigdalas y adenoides extirpadas

Cirugía para la apnea de sueño.

La adenoamigdalectomía es una cirugía que resuelve en más del 80% de los casos la apnea de sueño en los niños y muchos casos de apnea de sueño del adulto. En ocasiones, especialmente en adultos, combina con otros procedimientos (faringoplastías, cirugías sobre la nariz entre otros.). Es importante obtener más información sobre esta cirugía antes de actuar. Aprenda más en la sección cirugías.

amigdalótomo de Daniels y amigdalas con corte subcapsular

Técnica de Daniels.

La amigdalectomía con Daniels, bisturí frio o subcapsular, es una técnica quirúrgica utilizada para extraer las amígdalas. La principal ventaja es que se considera menos traumática y mas rápida en comparación con otras técnicas, lo que puede resultar en una menor inflamación y una recuperación más rápida. Además, debido a que se minimiza el uso de instrumentos eléctricos, gracias a la tripsia o compresión previa al corte, el riesgo de daño a los tejidos circundantes y de sangrado excesivo durante la cirugía se reducen considerablemente (ver cita).

Cuidados pre y post cirugía.

Antes de la cirugía: Es importante dar una dieta fundamentalmente carnivora. Carnes de todo tipo y verduras de hoja verde son fundamentales para asegurar los nutrientes necesarios para el postquirurgico. Evitemos harinas, dulces y otros carbohidratos. Recuerde que el ayuno de 8 has previo a la cirugía es TOTAL para sólidos y líquidos. No respetarlo pone en riesgo la vida del paciente.
Después de la cirugía: Carnes tiernas o picadas bien cocidas con manteca, pate, crema doble, sopa crema de verduras, hielo para disolver el la boca, no deben faltar en la dieta posterior a la cirugía. Si bien se usa mucho, el helado no aporta nutrientes importantes. Trate de evitarlo. Procure organizar el sueño del niño y permitirle dormir más en los meses posteriores a la cirugía. Necesita recuperar horas de sueño. Visite nuestra sección "optimizar el sueño"

Cuidados en la cirugía Optimizar el sueño

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